近期共导致13人死亡的3起典型事故原因查明

3月7日，国务院安委会办公室通报了近期3起典型事故。

2月6日，马鞍山钢铁股份有限公司（以下简称“马钢”）炼铁总厂球团带式焙烧机脱硫脱硝系统一灰斗因脱硫灰料位过高、重量过重，导致灰斗内部横拉杆断开，灰斗底部突然开裂，脱硫灰大量涌出，造成4人死亡，1人重伤，1人轻伤。

2月15日，上海外高桥发电有限责任公司（以下简称“外高桥电厂”）一锅炉布袋除尘器钢结构支撑件因老化、强度降低，支撑件连接部位断裂，发生坍塌，造成6人死亡。

2月18日，广东省惠东县华业铸造厂（以下简称“华业铸造厂”）一电弧炉在炉内留存钢水的情况下更换侧壁氧枪，先将未通冷却水的氧枪插入炉内，再接冷却水软管，导致氧枪因高温且长时间失去冷却水保护而焊缝开裂，在通入冷却水后，大量冷却水进入钢水中发生爆炸，造成3人死亡，2人重伤，13人轻伤，且该事故存在瞒报行为。

经初步调查，以上3起事故均为责任事故，暴露了以下突出问题：

一是追求高效率丧失安全底线。华业铸造厂擅自改变电弧炉原有工艺设计，在出厂时只有一个炉门氧枪的基础上，私自增设了两个侧壁氧枪，以增加供氧强度，缩短炼钢时间，提高冶炼效率。而增设的氧枪未配备联锁、报警装置，靠人工观察氧枪是否漏水，大大增加了安全风险，为事故发生埋下隐患，完全丧失了安全底线，这是典型的为了发展以牺牲安全为代价、逾越红线的行为。

二是野蛮作业带来高风险。高温熔融金属遇水爆炸，是钢铁企业的常识性重大风险。华业铸造厂从主要负责人、技术负责人到员工毫无风险防范意识，为了多生产，事故当天上午7时许发现了2号氧枪漏水，仍然继续冶炼，第二炉出钢后，发现漏水变大，才决定更换氧枪，因新氧枪没拿到现场，又继续炼了一炉钢，直到10时23分才停下更换。为了更换氧枪后，继续冶炼时不重新冷炉冶炼，节省时间，更快出钢，更换氧枪时没有清空炉内钢水，且先将未通冷却水的氧枪插入电弧炉焊接，再接冷却水软管，发现软管接头与氧枪水管接口不匹配后又拿新的软管，导致氧枪因高温且长时间失去冷却水保护焊缝开裂，通水后，冷却水直接进入高温钢水中发生爆炸，是典型的“要钱不要命”。

三是专业岗位人员不专业。华业铸造厂安全主管“一问三不知”，炉长、炉前工、调度长等关键岗位员工无专业背景，操作员工流动性大，企业上下都是为了加快炼钢、加快出钢，安全职责和培训教育完全没有落实；临时聘用的技术负责人同时负责多家钢铁企业的技术管理，没有发现或不愿提出改变电弧炉工艺设计、增设侧壁氧枪带来的安全风险，形同虚设。马钢和外高桥电厂均将涉事项目承包给专业公司，但实际现场操作人员同为劳务派遣工，部分劳务派遣工未从事过相关工作，安全技能与岗位要求不相匹配。

四是管理能力低不适应安全生产需要。华业铸造厂采用康斯迪炉，连续加料连续炼钢，冶炼效率高，但企业管理缺失，把多生产、高效益当作头等大事，员工没有经过安全教育培训；企业没有人文关怀，每天两班倒，每班作业12小时，长年累月连续干，把员工当机器、把安全当口号、把法律当摆设。部分企业因环保要求提高，增设或改造环保设施，但对环保设施建设、运行的管理缺失，安全风险未能得到有效管控。马钢脱硫脱硝系统为技改项目，运营托管给中冶宝钢技术有限公司（以下简称“中冶宝钢”），事发当天系统中控操作人员发现脱硫塔床层压差下降后，未研究分析原因，错误采取持续增大各灰斗脱硫灰返料量和加入消石灰等常规措施，导致返料口堵塞的灰斗中脱硫灰总量持续增加，重量过大。

五是检查不认真查不出关键问题。应急管理部组织开展的钢铁企业专项整治三年行动“钢八条”中的第五条对炼钢设备水冷件要求必须有进出水流量、温差报警联锁装置，要求企业自查自改，监管部门逐企逐项逐设备进行执法检查，惠州市和惠东县应急管理局去年对该企业均进行了执法检查，企业属蓄意行为，应急部门没有查出问题。今年2月12日，惠州市惠东县应急管理局在对华业铸造厂进行复产复工安全检查，仍未查出企业擅自改装等问题，安全检查的不精准、不严格、不规范助长了企业违法违规行为甚至蓄意瞒报。外高桥电厂虽开展了布袋除尘器的安全检查，但仅限于除尘器设备本体，未对连续使用26年的钢结构支撑件的强度、承载能力进行检测和鉴定。

六是委托方和承包方安全履责不到位。马钢在履行委托方安全责任中，存在未发现中冶宝钢现场作业方案、安全技术措施和安全操作规程与实际安全风险不符等问题，且对承包单位的现场安全检查针对性不强；外高桥电厂作为委托方，对除尘器检修作业“以包代管、一包了之”，既未审查作业方案，也未安排专人进行现场安全管理。

七是中央企业安全管理机制不健全。涉事的企业中马钢隶属于的中国宝武钢铁集团有限公司、中冶宝钢隶属于的中国五矿集团有限公司、外高桥电厂隶属于的国家电力投资集团有限公司，均为中央企业。暴露了部分中央企业总部对下属企业安全管理机制不健全，造成安全管理层层衰减和安全管理水平“洼地”。

为深刻吸取事故教训，举一反三，坚决扭转当前事故多发势头，国务院安委会办公室提出以下工作要求：

一、吸取教训，举一反三，切实防范化解重大安全风险。各有关单位要以通报的三起事故暴露出的问题对照检查，吸取教训。举一反三，认真分析查找本单位存在的问题，把防范化解重大安全风险摆在更加突出位置。要正确认识和处理好发展与安全的关系，处理好才能带来增长和发展，处理不好就是“吃人的老虎”。要始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，企业要落实安全生产主体责任，做好自律；监管部门要理直气壮，敢于动真碰硬，做好他律，把自律与他律相结合，有效防范化解重大安全风险，遏制重特大事故发生。

二、切实落实专项整治三年行动攻坚任务。各级负有安全监管职责的部门要围绕全国安全生产专项整治三年行动攻坚年目标任务，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”履行安全生产法定职责情况，扎实推进各项工作取得实效。要落实逐企逐项逐设备对钢铁企业“钢八条”情况的执法检查，全面完成整治“清零”任务。要摸底排查短流程钢铁企业，严厉打击违规改装、擅自取消报警联锁装置等违法行为。要将工贸企业脱硫脱硝系统、污水处理池等环保设施的安全性能纳入执法检查范围，防止因提高环保要求增大安全风险而导致事故发生。对下达重大隐患拒不整改和关闭、破坏安全监控报警等设备设施的企业有关负责人，要按照《刑法修正案（十一）》，进行行刑衔接，提请司法机关追究刑事责任。

三、切实落实各项安全管控措施。各企业要按规定设置安全联锁、报警装置，并设置有效的报警值，不得人为取消联锁报警装置、调整报警值。要加强企业安全文化建设，重视员工队伍建设，制定关键岗位人员用工准入制度，经安全教育培训考核合格后方可上岗，严格执行《劳动法》，严禁安排员工疲劳作业。严格执行《劳动合同法》，严禁安排劳务派遣工在非“临时性、辅助性、替代性”工作岗位上岗。要加强对企业聘请的技术负责人法律教育和职业道德教育，严禁成为违法企业的“技术帮凶”。加大对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患排查治理，强化检维修作业现场和外委外包作业安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学、合理地制定检维修作业安全操作规程。按照《安全生产法》第四十九条规定履行法定职责，明确与承包方或者承租方各自的安全生产管理职责，严禁以包代管、违法分包转包。加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度，安排专人实时监测作业现场安全状况，对资质条件不符合或安全技能水平不足的单位和个人，要坚决清退出场。

四、切实树立中央企业形象。中央企业抓安全生产要按照“理直气壮、标本兼治、从严从实、责任到人、守住底线”的要求，把安全生产工作作为重大政治任务纳入党委会“第一议题”，以高水平安全服务高质量发展。健全安全管理机制，充分发挥特有的制度优势，建立从央企总部到子（分）公司安全生产责任全链条；落实各级企业“关键少数”安全职责，树牢安全发展理念，提升履职能力，支持分管安全负责人全力做好本企业安全生产工作；分管安全负责人和安全部门负责人切实做好主要负责人的参谋助手，严把安全关口，全力防范各类安全风险。 

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